Нужна распечатанная форма заявки для отправки головки наконечника в ремонт? Скачайте бланк в PDF или DOC, распечатайте, заполните обязательные поля, поставьте подписи и вложите в посылку. Ниже — ссылки на формы, примеры описаний поломок, пояснения по подписям и чек-лист безопасной упаковки.
Скачать PDF/Doc формы заявки
Выберите удобный формат: PDF — для печати без изменений, DOC — если перед печатью хотите внести данные с компьютера. Оба файла содержат одинаковые разделы и подсказки.
| Файл | Назначение | Формат | Страниц |
|---|---|---|---|
| blank-zayavki-handpiece.pdf | Печать и ручное заполнение | 2 | |
| blank-zayavki-handpiece.docx | Заполнение на ПК и печать | DOCX | 2 |
| etiketka-otpravki.pdf | Ярлык/наклейка на коробку | 1 |
Подсказка: если вы распечатываете бланк на двух сторонах, убедитесь, что поля подписи не обрезаны. Если принтера нет, бланк распечатают в пункте выдачи/копицентре; сохраните файл на телефон.
Какие поля заявки обязательны для заполнения
Заполните все поля, отмеченные звездочкой. Без них диагностика и согласование ремонта затягиваются.
| Поле | Статус | Что указывать |
|---|---|---|
| Данные отправителя (ФИО/Организация, ИНН для юрлиц) | Обязательно | Полные реквизиты для счета/акта |
| Контакты | Обязательно | Телефон и e-mail для согласования сметы |
| Адрес для обратной отправки | Обязательно | С индексом и ФИО получателя |
| Марка/модель наконечника | Обязательно | Производитель, модель, тип соединения |
| Серийный номер (если есть) | Желательно | На корпусе/карте изделия |
| Описание симптомов поломки | Обязательно | См. примеры ниже |
| Условия проявления (давление, вода, бор) | Желательно | Параметры установки, тип бора |
| Желаемые работы | Обязательно | Диагностика/ремонт/замена картриджа и т. п. |
| Лимит сметы без звонка | Желательно | Сумма, до которой можно ремонтировать |
| Согласие на диагностику | Обязательно | Отметка/подпись |
| Согласие на обработку данных | Обязательно | Отметка/подпись |
| Подпись и дата | Обязательно | См. раздел о подписях |
Пишите разборчиво. Если бланк распечатан на лазерном принтере, используйте контрастную пасту. Не закрывайте текст скобами степлера — лучше скрепить вверху слева.
Образцы описаний поломок в заявке
Чем точнее описание, тем быстрее диагностика головки наконечника и вращающегося узла. Используйте нейтральные формулировки с воспроизводимыми условиями.
Турбинные наконечники — описание в заявке (головка с картриджем)
- Сильное биение бора на вылете 10–12 мм, заметно визуально; прижим кнопки без изменений. Бор новый FG 1.6 мм.
- Падение оборотов под нагрузкой: при работе по композиту легко останавливается, ранее такого не было. Давление по манометру установки 2.4 бар.
- Повышенный шум и вибрация после стерилизации; при запуске первые 2–3 секунды свист, затем шум стабильный.
- Нагрев головки до 45–50 °C за 2–3 минуты холостой работы; корпуса/подшипники предположительно перегреты.
- Подтекание воды из-под кнопки фиксатора бора, распыление неравномерное, один канал сухой.
- Залипание кнопки: после фиксации бора кнопка поднимается не полностью, бор извлекается с усилием.
Микромоторные/редукторные наконечники — пункт заявки (угловые и прямые)
- Люфт на головке, слышен хруст при вращении вала; инструмент вращается рывками.
- Перегрев редуктора через 1–2 минуты под нагрузкой, запах смазки/налет на выходе.
- Самооткручивание фиксатора бора, несоответствие геометрии посадки; при работе — биение.
- Снижение крутящего момента, при 20 000 об/мин вал останавливается при легкой нагрузке.
Оптика и спрей — как указать в заявке
- Световой поток снизился, волоконный световод помутнел; пятно неровное.
- Спрей «веером» в сторону, капли из дополнительного канала при отключенном воздухе.
Что важно добавить в распечатанной заявке: длительность симптома (с какого дня), передавалась ли головка в другой сервис, когда в последний раз менялись картридж/подшипники, использовавшиеся режимы стерилизации (температура/время).
Где в заявке поставить подписи
- Стр. 1, блок «Согласия»: подпись и дата рядом с чекбоксами «Диагностика» и «Обработка персональных данных».
- Стр. 1, низ страницы: подпись ответственного лица, расшифровка подписи. Для юрлиц — должность; печать не обязательна, если в договоре не оговорено иное.
- Стр. 2, блок «Лимит сметы»: сумма прописью и подпись, если разрешаете ремонт до указанного лимита без дополнительного согласования.
- Исправления: аккуратно зачеркнуть, вписать верно, поставить инициалы и дату исправления — особенно важно, если бланк уже распечатан и заполнен.
Если форма распечатана двусторонне, проверьте, чтобы зона подписи не пришлась на границу полей и не попала под скрепление. Для документов, отправляемых курьером, подпись требуется оригинальная; скан пригоден только для предварительного согласования.
Чек-лист упаковки заявки к отправке
- Сухая и чистая головка наконечника (без конденсата после стерилизации).
- Заглушки/колпачки на соединениях — исключить пыль и удар по резьбе.
- Индивидуальный пакет или пузырчатый мешок; нельзя — завернуть в мягкую бумагу, затем пленку.
- Жесткая коробка с прокладками, исключающими люфт; минимум 3–5 см демпфера со всех сторон.
- Распечатанную заявку сложить отдельно от инструмента в файл, чтобы не промокла.
- Вложить аксессуары, влияющие на диагностику: картридж, ключ, адаптер, если симптом связан с ними (подписать).
- Снаружи наклеить ярлык «Хрупко» и этикетку с адресом сервиса и обратным адресом из распечатанной формы.
- Фото содержимого коробки перед закрытием — пригодится при споре с ТК.
Отправка заявки и её сопровождение
- Транспортные компании/курьеры: выбирайте услугу с отслеживанием и объявленной ценностью. Номер вложите в распечатанную заявку или отправьте на e-mail.
- Опись вложения: кратко перечислите элементы (головка, картридж, ключ, бланк). Можно от руки на обороте бланка — укажите «Опись» и подпись.
- Копия бланка: одна распечатана и вложена, вторая — у вас. Принимающий оператор иногда просит копию — будет под рукой.
- Если отправляете несколько изделий: на каждую единицу — отдельный бланк; комплект считается распечатанным и укомплектованным, когда карточка изделия лежит рядом с ним в отдельном пакете.
Частые ошибки при распечатанных формах
- Нет контактов — сервис не может согласовать смету; итог — простой несколько дней.
- Нечитаемая модель/серийник — риск поставить не тот картридж/подшипники.
- Описание «не работает» без условий — диагносту нечего воспроизводить.
- Отсутствует подпись в блоке согласий — формально нельзя приступать к диагностике.
- В одном пакете два инструмента и один бланк — спутывание, неверная история ремонта.
- Распечатанный на струйном принтере бланк намок — текст расплылся; используйте файл-вкладыш.
Мини-FAQ по печати и заполнению
- Могу ли я распечатаю бланк в черно-белом? Да, цвет не обязателен, важна читаемость.
- Что делать, если вы распечатываете на А5? Масштабируйте «по размеру страницы», проверьте, чтобы зоны подписи остались читабельны.
- Можно ли заполнять печатным шрифтом в DOC и подписывать? Да, так даже лучше; распечатанным документом считается версия с живой подписью.
- Если бланк уже распечатана, но нашлась ошибка? Исправьте, поставьте инициалы и дату; либо распечатайте чистый лист и перепишите.
- У нас в клинике распечатают бланки централизованно — подходит? Да, при условии, что на каждый инструмент — свой бланк и уникальная подпись.
Если вы регулярно распечатываете и комплектуете заявки, создайте внутренний регламент: кто распечатывает, кто проверяет обязательные поля и кто отвечает за упаковку — это снижает потери времени и ошибки.